مجله جراحی استخوان و مفاصل ایران
سال پنجم شماره 2 (پیاپی 18، زمستان1385)

شکستگی های بالای بازو در افراد مسن شایع می باشد. 5-4% شکستگی های اسکلت را شکستگی بالای بازو تشکیل می دهند. 20% از شکستگی های بالای بازو نیاز به درمان جراحی دارند. اگر 2 تا 3 ماه پس از درمان، حرکت در محل شکستگی دردناک باشد، جوش نخوردگی؛ و اگر زاویه و چرخش بیش از 40 درجه و جابه جایی بیش از 10 میلی بین قطعات شکستگی باشد، آن را بدجوش خوردگی می نامند. عوامل مساعد کننده بدجوش خوردگی و جوش نخوردگی به درمان قبلی، بیمار و نوع و رفتار شکستگی ارتباط دارد. بررسی بالینی و پرتونگاری و سی تی اسکن برای تشخیص بدجوش خوردگی و جوش نخوردگی ضروری است. دخالت جراحی برای درمان این دو عارضه، به محدودیت حرکت، درد و اختلال در عملکرد عضو بستگی دارد. تصمیم گیری درباره ثابت کردن داخلی و پیوند استخوان جوش نخورده و استئوتومی اصلاحی باید به فراخور بیمار و درخواست او انجام شود. نتیجه درمان به دقت در تکنیک عمل و انتخاب صحیح بیمار بستگی دارد. جراحی جایگزینی در این موارد نتایج درخشانی ندارد. در نهایت پیشگیری از بدجوش خوردگی و جوش نخوردگی نتایج بهتری نسبت به جراحی ترمیمی ثانوی دارد.

پیش علت ضایعه اسکولیوز ایدیوپاتیک ناشناخته است و درمان غیرجراحی متداول استفاده از ارتوزها می باشد که شایع ترین آن بریس میلواکی است. هدف از این مطالعه ارزیابی اثربخشی بریس میلواکی در درمان اسکولیوز ایدیوپاتیک بود.
در یک مطالعه گذشته نگر، پرتونگاری های 681 بیمار مبتلا به اسکولیوز ایدیوپاتیک بین سنین 10 تا 18 سال که با بریس میلواکی به مدت 10 سال (از 1373 تا 1383) در دو مرکز درمانی تهران درمان شده بودند بررسی و 335 بیمار با تشخیص قطعی اسکولیوز ایدیوپاتیک مطابق معیارهای ورود مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین سنی بیماران 1/12 سال بود و درمان تمام وقت (23 ساعت در شبانه روز) با بریس آغاز و بر اساس پروتوکل درمانی انجمن تحقیقات اسکولیوز (SRS) درمان با بریس ادامه یافت. در نهایت زوایای اسکولیوز در مراحل مختلف درمانی محاسبه و ارتباط آن با روش درمانی ارزیابی شد و عوامل موثر در نتیجه درمانی تحت بررسی قرار گرفت.
با استفاده از بریس میلواکی، زاویه اسکولیوز از 8/32 درجه در ابتدای درمان به 6/30 درجه رسید. بریس میلواکی در انحناهای بالای پشتی (توراسیک)، انحنای دوتایی (دوبل) و سه تایی (تریپل) اثر درمانی واضحی نداشت و مهم ترین عامل در پاسخ مناسب درمانی کاهش انحنا به بیش از 30% انحنای اولیه بود. میزان کیفوز پشتی تاثیری در نتیجه درمان نداشت. در موارد علامت «ریسر» 0 و 1 احتمال پیشرفت انحنا بیشتر بود.
بریس میلواکی اثر درمانی مفیدی در درمان اسکولیوز ایدیوپاتیک دارد و شرط پاسخ مناسب به درمان، انتخاب صحیح بیمار و همکاری کامل وی در کل دوره درمان است.

پیش زمنیه: پرفشارخونی ثانویه در نوزادان و کودکان ممکن است به علل متفرقه نظیر ضربه به اندام های تحتانی، شکستگی و به کارگیری کشش مشاهده گردد. این مطالعه به منظور بررسی شیوع پرفشارخونی در کودکان تحت درمان با روش های ارتوپدی در دو مرکز درمانی شیراز انجام شد. در یک مطالعه مقطعی در فاصله زمانی 6 ماهه، 60 کودک 3 تا 14 ساله (34 پسر، 26 دختر) با مشکلات ارتوپدی در اندام های تحتانی نظیر 35 شکستگی فمور، 7 پاچنبری، 5 دررفتگی مادرزادی مفصل ران، 3 شکستگی لگن، 3 کوتاهی مادرزادی پا، 2 پولیومیلیت و 5 سایر مشکلات ارتوپدی مثل پرفشاری خون بعد از عمل مورد بررسی قرار گرفتند. فشارخون کودکان در زمان پذیرش، قبل و بعد از درمان با کشش و یا گچ گیری اندازه گیری شد.
پرفشاری خون در 30 کودک 143 ساله بین روز دوم تا چهارم بعد از جراحی ارتوپدی مشاهده گردید. پرفشاری خون شدید در 4 پسر و 2 دختر مشاهده شد که پس از تغییر زاویه تراکشن یا توقف بلند کردن استخوان، فشارخون به حالت طبیعی بازگشت و در 24 مورد پرفشاری خون متوسط دیده شد و در ششمین روز به روند طبیعی بازگشت. این یافته ها در کودکان با شکستگی تنه ران تحت درمان با تراکشن، پاچنبری با گچ گیری و کوتاهی پا با ثابت کننده خارجی بیشتر مشاهده شد.
پرفشاری خون شدید و متوسط در 50 درصد بیماران تحت درمان با کشش استخوانی و یا گچ گیری مشاهده شد، اما در فشار خون بیماران تحت درمان با کشش پوستی تغییری مشاهده نگردید و بین پرفشاری خون و جنس بیماران ارتباطی دیده نشد. پرفشار خونی ثانویه در بین کودکان تحت درمان جراحی ارتوپدی ممکن است مشاهده گردد. بنابراین کنترل مرتب فشارخون این کودکان در روزهای دوم تا ششم بعد از درمان پیشنهاد می گردد.

پیش آسیب های نسج نرم یا استخوانی به ویژه شکستگی دررفتگی های این مفصل به خشکی مفصل و کاهش قابل توجه عملکرد انگشت و دست می انجامد. در این مطالعه از کشش دینامیک برای حرکت زودرس مفصل استفاده شد.
مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی مقطعی در یک بیمارستان در اصفهان انجام شد. 18 بیمار بین سال های 1385-1380 در این مطالعه وارد شدند که 10 مورد انگشت چهارم، 5 انگشت پنجم و 3 انگشت سوم بودند. میانگین سن بیماران 24 سال (39-18) و زمان مراجعه بین 1 تا 18 روز (میانگین 7 روز) بود. از دو پین ظریف یک میلی متری در پروگزیمال و دیستال مفصل و رابر (کش) جهت کشش استفاده شد. در تمام موارد، شکستگی سطح مفصلی بیش از 40% بود. پس از روز اول برقراری کشش حرکت فعال مفصل شروع گردید و ثابت کننده 6-4 هفته بعد برداشته شد. بررسی براساس دامنه حرکت مفصل و یافته های رادیولوژی در 9 ماه بعد (23-8 ماه) انجام پذیرفت.
تمام بیماران با دامنه حرکتی 92 درجه (98-82) جوش خوردگی کامل را بدست آوردند. چهار بیمار 10 درجه محدودیت در صاف کردن مفصل و 3 بیمار خشکی مفصل به میزان 10 درجه داشتند. همواری سطح مفصل در پرتونگاری نهایی همه بیماران به جز 2 مورد دیده شد.
کشش دینامیک در شکستگی- دررفتگی ها با جابه جایی مفصل پروگزیمال (شکستگی پیلون) اجازه حرکت زودرس مفصل همزمان با ترمیم نسج نرم و جوش خوردن استخوان را می دهد.

پیش در این مطالعه نتایج کوتاه مدت بازسازی رباط متقاطع جلویی با استفاده از اتوگرافت 4 رشته ای هامسترینگ و سیستم کراس پین برای قسمت فمورال مورد بررسی قرار گرفت.
در یک مطالعه مقطعی 24 بیمار با میانگین سنی 25 سال (20 تا 34 سال) با پارگی مزمن رباط متقاطع جلویی در بیمارستان شهید مطهری ارومیه مورد مطالعه قرار گرفتند. 23 بیمار مرد و یک مورد زن بودند. تمام بیماران با اتوگرافت 4 رشته ای هامسترینگ و سیستم کراس پین فموال و یک پیچ انترفرانس برای سمت تی بیا جراحی شدند. هشت بیمار برای آسیب های منیسک نیز به طور همزمان مورد عمل جراحی قرار گرفتند. بررسی نهایی 9 ماه پس از عمل جراحی با استفاده از پرسشنامه های «لی شلم» (Lysholm) و «تگنر» (Tegner)، پرتونگاری و اندازه گیری با آرترومتر انجام گرفت.
نمره «لی شلم» در 22 بیمار خوب یا عالی، در 1 بیمار متوسط و در یکی دیگر بد بود. میانگین نمره «لی شلم» 9/85 بود. در 16 بیمار براساس نمره «تگنر» سطح فعالیت بیمار نسبت به قبل از عمل افزایش یافت و در 8 بیمار تغییر نکرد. با استفاده از اندازه گیری با آرترومتر میانگین میزان جلو آمدن تی بیا به طور چشمگیری کاهش یافت. در 2 بیمار به علت پارگی زودرس به هنگام برداشت گرافت، از زانوی مقابل گرافت برداشته شد. در 2 مورد عفونت اتفاق افتاد که در یکی از آنان گرافت و پیچ و پین الزاما برداشته شد.
بازسازی رباط متقاطع با روش کراس پین، باعث ارتقاء سطح فعالیت بیشتر بیماران می شود. عفونت و اشکال در برداشتن گرافت دو عارضه اصلی این عمل بودند.

پیش پارگی تاندون های خم کننده دست در ناحیه 5 (Zone 5) یکی از آسیب های شایع نسج نرم در اندام بالایی است که در اثر اشیاء نوک تیز و برنده ایجاد می شود و در بسیاری از موارد منجر به محدودیت حرکتی و یا اختلال در عملکرد طبیعی دست می گردد. هدف از این مطالعه بررسی نتایج ترمیم پارگی رباط های خم کننده انگشتان دست در ناحیه 5 می باشد.
مطالعه به روش آینده نگر بر روی30 بیمار که با قطع تاندون های خم کننده انگشتان در ناحیه 5 (در سطح جلویی ساعد در بالای مچ دست) در طی 14 ماه (سال های 1384 و 1385) به دو مرکز دانشگاهی اهواز مراجعه کردند، انجام شد. بیماران تحت ترمیم جراحی و پیگیری قرار گرفتند. ترمیم پارگی ها با روش تغییریافته «کسلر» (Kessler) و حداقل پیگیری 6 ماهه انجام شد. عملکرد انگشتان تغییر یافته دست و تاندون های خم کننده با سیستم «باک گرامکو» (Buck-Gramcko) نمره دهی شد.
در مجموع 120 انگشت دچار ضایعه شدند. 18 مورد در شست و 102 در سایر انگشتان بودند. میانگین سن بیماران 23 سال بود. به طور میانگین در هر بیمار 4 تاندون از 12 تاندون موجود پاره شد. براساس سیستم نمره دهی «باک گرامکو» از 120 تاندون عمل شده، 85 انگشت نتیجه عالی (62/70%)، 6 انگشت خوب (28/5%) و 29 انگشت نتیجه بد (1/24%) داشتند. 17 بیمار قادر به انجام کار قبلی خود بودند.
در 76% موارد نتایج ترمیم پارگی تاندون های خم کننده انگشتان رضایتبخش بود که نسبت به یافته های مشابه در متون پزشکی کمتر می باشد و حدود نیمی از بیماران به کار قبلی خود بازگشتند.

دررفتگی هیپ به دلیل ضربه در کودکان نادر می باشد و در کودکان زیر 5 سال به دلیل شلی لیگامانی با آسیب کمتری اتفاق می افتد. هدف از این مطالعه گزارش یک مورد دررفتگی پشتی هیپ در یک کودک 19 ماهه به دلیل سقوط از دو پله بود.

پیش شکستگی های هیپ شامل شکستگی های اینترتروکانتریک و شکستگی های گردن استخوان ران از آسیب های شایع ارتوپدی به خصوص در افراد مسن می باشند و هزینه گزافی را خانواده و جامعه تحمیل می کند و بیشترین علت بروز آنها استئوپروز می باشد. هدف از این مطالعه بررسی هزینه درمان شکستگی هیپ در افراد مسن در یک مرکز آموزشی درمانی شهر تهران بود.
در یک مطالعه مقطعی گذشته نگر، پرونده 164 بیمار بالای 65 سال که در طی سه سال اخیر در بیمارستان شریعتی تهران با شکستگی هیپ بستری شده بودند، مورد بررسی قرار گرفت. میزان هزینه سالانه درمان این بیماران، روزهای بستری در بیمارستان و در بخش مراقبت های ویژه (ICU) بررسی گردید.
بیماران 92 زن و 72 مرد بودند. مسن ترین بیمار بستری شده در این مطالعه 98 سال داشت. میانگین روزهای بستری 8 روز و میانگین هزینه هر بیمار در طی روزهای بستری هفتصد و هشتاد و هفت هزار و سیصد و نود تومان برآورد شد. بیشترین هزینه سه میلیون و صد و هشتاد هزار تومان و کمترین آن، در بیماری که عمل جراحی نشد، شصت و هفت هزار تومان بود. 85 بیمار به طور متوسط 2 روز در بخش مراقبت های ویژه بستری بودند. محاسبات انجام شده نشان داد که در بیمارستان شریعتی میانگین هزینه سالانه برای درمان بیماران مبتلا به شکستگی هیپ حدود 200 میلیون تومان بوده است.
با توجه به اینکه بیشتر شکستگی های هیپ در افراد مسن، ثانویه به استئوپروز می باشد، به نظر می رسد که با اسکرین کردن و درمان موثر استئوپروز بتوان تا حد زیادی از بار مالی زیاد بر جامعه کاست.